Thomas W. Gardner e Robert A. Gabbay, oftalmologistas norte-americanos, publicaram no Arch Ophthalmol um interessante artigo sobre as comorbidades da diabetes e as sérias conseqüências da doença para a visão.
Em Diabetes and Obesity – A Challenge for Every Ophthalmologist – a dupla destaca que os Estados Unidos já lutaram diversas batalhas, por diversas causas: pobreza, drogas, terrorismo... Mas que nenhuma delas será tão difícil de vencer quando a da perda de visão provocada pela diabetes em seu País.
Nesta nova guerra, os autores defendem que os oftalmologistas são “guerreiros da linha de frente” na luta contra a perda da visão provocada pela diabetes. Eles podem ganhar esta guerra, usando novas táticas e armas do século 21.
Panorama da obesidade
Globalmente, mais de 1 bilhão de adultos apresentam sobrepeso e, pelo menos, 300 milhões são obesos, incluindo 34% dos adultos americanos com idade acima de 20 anos. O aumento da obesidade duplicou a prevalência de diabetes, na última década. Até um terço das crianças nascidas em 2000 desenvolverá o diabetes durante a vida.
Hoje, 24 milhões (8%) dos americanos têm diabetes e 57 milhões tem pré-diabetes. Até 2050, o número de americanos com retinopatia diabética triplicará de 5,5 para 16 milhões, e aqueles com retinopatia que ameaça a visão passarão de 1,2 para 3,4 milhões. O número de casos de catarata vai aumentar em 235% e o glaucoma entre os hispânicos idosos com diabetes deverá aumentar também.
O impacto econômico da diabetes nas doenças oculares é profundo. As despesas com medicamentos de pessoas com retinopatia diabética não proliferativa são 63% maiores do que aqueles sem retinopatia, e 400% maiores para aqueles com retinopatia proliferativa.
Pessoas com diabetes também têm um risco aumentado de oclusões vasculares retinianas, ceratite neurotrófica e paralisia de nervos cranianos. Portanto, a epidemia de obesidade criará um fardo financeiro insustentável para os que apresentam doenças oculares causadas pela diabetes.
As nações da Europa já conseguiram sensibilizar a população sobre os perigos da tríade obesidade-diabetes-retinopatia diabética, o mesmo não aconteceu nos Estados Unidos, onde a prestação de cuidados de saúde é mais fracionada e os incentivos à população sobre a prevenção da doença são menores. Assim, muitos pacientes com diabetes não se preocupam com o controle da doença e já chegam aos oftalmologistas precisando de fotocoagulação ou vitrectomia, tratamentos que não restauram a função visual normal.
A agência americana responsável pela aprovação de medicamentos e terapias, FDA - Food and Drug Administration - , não aprovou até hoje nenhum tratamento para retinopatia diabética. Os únicos tratamentos reconhecidos são a terapia insulínica intensiva e o controle da hipertensão.
A fotocoagulação só é eficaz quando os pacientes desenvolvem edema macular ou retinopatia proliferativa. Outras alternativas terapêuticas, tais como o emprego de esteróides intravítreo ou de inibidores de crescimento vascular endotelial, têm apresentado apenas benefícios transitórios.
Uma doença que afeta muito mais do que os olhos...
A retinopatia diabética foi entendida, durante muito tempo, como uma "doença microvascular" do olho, mas os estudos recentes ampliam este entendimento e têm demonstrado que o diabetes afeta toda a retina neurossensorial, incluindo as células ganglionares, as células de Müller, astrócitos, células da microglia e células endoteliais.
“Testes de sensibilidade ao contraste, de adaptação ao escuro, de campos visuais e retinografias revelam que a função visual é prejudicada antes do início do aparecimento dos microaneurismas, em muitos pacientes com diabetes”, informa o oftalmologista Virgilio Centurion, diretor do IMO, Instituto de Moléstias Oculares.
Assim, a retinopatia diabética é uma neuropatia sensorial, envolvendo o parênquima da retina semelhante à neuropatia periférica. “Entender como o diabetes afeta a retina neural pode melhorar os meios para diagnosticar a retinopatia diabética, antes da perda da visão sintomática, o que pode reduzir os custos pessoais e econômicos em relação à doença”, destaca o médico.
As doenças mais comuns tratadas por oftalmologistas, tais como catarata, glaucoma, degeneração macular, descolamento de retina e estrabismo são primariamente distúrbios oculares, diferentemente da retinopatia diabética, uma conseqüência do diabetes. O que presenciamos, nas clínicas oftalmológicas, é que invariavelmente, os pacientes diabéticos são tratados cirurgicamente, com a realização de facectomia, fotocoagulação e vitrectomia.
“Assim, o principal meio de modificar o curso das doenças diabéticas dos olhos se encontra nas mãos de médicos de outras especialidades, tais como endocrinologistas e clínicos gerais. A abordagem cirúrgica da doença em estágio avançado no olho não é uma estratégia de enfretamento da retinopatia diabética. Os esforços devem se concentrar na prevenção da doença e na intervenção precoce, casos em que o papel dos oftalmologistas deve evoluir”, defende Virgilio Centurion.
Tratamento multidisciplinar
Para mudar este quadro, é preciso conhecer os fatores sistêmicos que afetam o desenvolvimento e a progressão da doença ocular diabética - notadamente a falta de controle da pressão metabólica e da pressão do sangue - e compreender as estratégias de tratamento médico.
“Para auxiliar neste processo, oftalmologistas e os demais profissionais de saúde devem melhorar a comunicação nos dois sentidos. Oftalmologistas devem conhecer os dados sobre a saúde sistêmica de seus pacientes para tratá-los de forma mais eficaz. Da mesma forma, endocrinologistas e os demais profissionais de saúde devem saber o status oftalmológico de seus pacientes para que possam motivá-los a adotar medidas preventivas”, defende o oftalmologista Edson Branzoni Leal, que integra o corpo clínico do IMO.
A retinopatia diabética pode ser influenciada positivamente por cuidados médicos apropriados. “O tratamento das comorbidades associadas, como insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, anemia e dislipidemia também pode melhorar o nível visual. Todos estes tratamentos podem ser sugeridos ao paciente pelo oftalmologista”, defende Edson Leal.
Diversos trabalhos recentes têm demonstrado os benefícios da Assistência Crônica, modelo em que o paciente com doenças crônicas, como o diabetes, é atendido simultaneamente por uma equipe de médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde: educadores físicos, nutricionistas e educadores em diabetes, que podem auxiliar muito o dia-a-dia do médico, tão sobrecarregado.
A importância desta abordagem e da mudança de paradigma é enfatizada pelo fato de que apenas 7,3% dos pacientes diabéticos atingem as metas terapêuticas para as três categorias mais importantes da doença: HbA1c, pressão arterial e colesterol LDL.
“Os oftalmologistas têm uma oportunidade única para influenciar o comportamento do paciente, muito antes da perda da visão, uma das mais temíveis complicações da diabetes. Atualmente, estamos trabalhando no sentido de ajudar os pacientes a fazerem a ligação entre a doença do olho e o ABC do diabetes (HbA1c, pressão arterial e colesterol), o que pode motivá-los a cuidar melhor da própria saúde”, conta o oftalmologista do IMO.
Ainda como estratégia de enfrentamento da retinopatia diabética, este é o momento apropriado para que o profissional de saúde, especialmente, o oftalmologista aprenda novas estratégias para lidar com o diabetes e suas doenças oculares relacionadas.
“Essa mudança vai exigir alterações na formação do estudante de medicina e dos residentes de Oftalmologia, enfatizando estratégias de saúde pública, ao invés do emprego de lasers ou técnicas. A retinopatia diabética pode ser prevenida. Há maior possibilidade de evitar a perda de visão relacionada com o diabetes do que evitar as que se relacionam com a idade, como catarata, glaucoma e degeneração macular”, diz Edson Branzoni Leal.
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